1人死亡！某炼铁厂停产复工烘炉闪爆事故警示！

  2021年2月23日10时30分左右，陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂原料作业区喷煤工段在烘炉操作的流程中发生闪爆事故，致1人死亡，直接经济损失28.32万。

  事故发生后，勉县人民政府格外的重视，有关领导批示全力做好事故救援、善后处置和调查处理工作。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，勉县人民政府于2021年2月23日成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县总工会、县公安局、县经贸局、定军山镇人民政府等有关人员组成的陕西汉中钢铁集团有限公司“2·23”炼铁厂闪爆事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开调查工作。事故调查组聘请了省市级化学、冶金、供用电技术、安全管理等方面专家组成技术专家组，通过反复勘验现场、收集资料、询问证人和讨论分析，还原了事故发生、报告和救援的经过，查明了事故发生的原因和造成的直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理意见，拟定了事故整改措施和改进工作的建议。现将有关情况报告如下：

  陕西汉中钢铁集团有限公司（28R）（以下简称汉钢公司），坐落在陕西省汉中市勉县定军山镇，注册资本金4亿元，法定代表人王干文，公司CEO付汉新。该企业成立于2000年10月20日，营业范围包括：钢铁冶炼、炉料、铁矿粉、轧钢（热轧钢带、冷轧钢带、冷弯型钢、焊管、线材、棒材）、焦炭、粗苯、硫酸铵、工业燃料油、煤焦油、工业用氧、工业用氮、工业用氩生产投资销售、进出口贸易、道路危险货物运输（仅限分公司经营）；劳务派遣、设备（特定种类设备）维护与运行、运输吊装。企业拥有450m3炼铁高炉一台，年产生铁60万吨；75吨炼钢电炉一座，年产钢坯70万吨，650mm钢带生产线米捣固焦炉及配套化产回收一套，年产冶金焦60万吨。企业现有员工3142人，是一家集采选、焦化、炼轧为一体的钢铁联合企业，目前基本的产品为钢带。该公司设置安全生产委员会，为公司最高安全管理机构，其中安委会主任为公司CEO。公司下设生产安监环保部作为安全生产主管部门，部长为公司主管安全生产副总经理，各二级生产单位设置安全生产技术科及专职安全员，各车间同时配置专职安全员，其余管理人员均为兼职安全员，目前该企业具有专职安全员29名。

  2018年10月通过了陕西省安全生产监督管理局安全标准化审查，核准公司为工贸行业安全生产标准化二级企业。

  陕西汉中钢铁集团有限公司由于市场变化和疫情原因，企业决定自2021年1月20日上午十点，公司全面停产，对生产设施、辅助设施及配套系统进入年修。在公司停产检修后，公司负责检修人员与相关领导及专职安全员全部在岗，并按照检修项目在作业前进行安全交底、安全培训，制定安全防范措施，安全防范不到位不得作业。同时，公司各级安全员每天在现场各作业点开展不定时巡查、检查，对违章作业等行为进行制止、考核、处罚等。

  公司于2021年2月16日召开了复工复产专题会议，并下发了《陕西汉中钢铁集团有限公司复工方案》。各单位依据方案要求成立复工生产领导小组，按照生产的基本工艺顺序，分批对到岗员工做复工安全培训教育，设备设施隐患排查治理，对重点设备、工艺复工落实开机方案，并组织人员对复产前各项准备工作进行复产验收。

  2021年1月18日，陕西汉中钢铁集团有限公司给勉县应急管理局上报了冶炼区停产年修的报告，勉县应急管理局安排专人实地查看，并要求公司在停产检修工作中严格按照岗位操作规程进行检维修作业，严格落实危险作业（动火、有限空间作业等）审批作业票制度，同时做好安全保护措施。2月18日，陕西汉中钢铁集团有限公司上报了冶炼区复工生产的报告及复工方案，勉县应急管理局于2月19日进行现场查看，同意陕西汉中钢铁集团有限公司冶炼区复产，并要求公司严格按公司复工方案做好复产前安全工作，做好复工前工人的安全培训教育，及对所属设备设施、安全措施和作业环境做全面排查，确保各项安全措施落实到位。

  1、陕西汉中钢铁集团有限公司按照《安全生产法》等有关规定法律法规，建立健全了以安全生产责任制为核心的各项安全规章制度及安全操作规程并严格监督执行；持续改进，不断修订、完善各项安全管理制度和措施，共制定了包含《生产区域动火作业安全规定》52个安全管理体系文件，同时炼铁厂制定了加热炉烘炉、点火等安全操作规程，并依据安全管理制度进行安全管理。陕西汉中钢铁集团有限公司安全生产应急预案于2018年10月在汉中市安全生产监督管理局进行备案，预案体系中包括生产事故综合预案，危险化学品泄漏、重大危险源事故、特种设备事故、煤气泄漏事故等专项应急预案，各生产单位事故专项预案及现场处置方案。同时，每年按照要求开展了防雷防静电检测工作（陕西省防雷电装置检测报告陕防雷汉检[2020]勉县046号、陕西省防雷电装置检测报告陕防雷汉检[2021]勉县025号）。

  2、陕西汉中钢铁集团有限公司根据相关法律及单位培训教育制度，每年以周安全活动、专题会议、警示教育、现场应急演练、脱产学习培训考试、聘请专家讲课等形式对员工进行安全培训教育，包括责任制、安全操作规程、岗位风险点管控措施、岗位事故应急处置方法、警示教育等相关培训。公司管理层相关人员在2020年参加了安全管理资格证复审及新取证培训、考试。公司总经理、主管安全生产副总经理、安全管理部门、炼铁厂厂长、专职安全员等均考试合格，取得冶金安全主要负责人或冶金安全管理人员资格证。公司在复产前对复工人员进行了全员安全培训教育，并针对特殊岗位开展了专项安全培训教育（受限空间作业培训）。事故死者焦晓强为加热炉操作工，涉及煤气作业，于2020年参加了煤气作业取证培训考试，考核合格并持证上岗（煤气作业操作证T418）。

  3、勉县经济贸易局严格行业规范和准入管理，积极履行行业监管责任，督促指导陕西汉中钢铁集团有限公司强化安全生产管理，不定期开展安全生产检查，排查治理隐患，从源头治理上指导相关行业提高企业本质安全水平。2021年1月18日，在接到陕西汉中钢铁集团有限公司上报的冶炼区停产年修的报告后，安排专人实地查看检查并下发了检查登记表。2月18日，接到陕西汉中钢铁集团有限公司上报的冶炼区复工生产的报告及复工方案，于2月19日进行现场查看，同意陕西汉中钢铁集团有限公司冶炼区复产，要求公司按照复工方案进行复工复产工作。

  4、勉县应急管理局严格按照法律和法规规定及冶金行业安全管理规定，落实安全生产监督管理职责，对全县冶金企业每季度至少一次开展安全生产检查，查隐患，排隐患。按照属地原则，依法监督检查工贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备（特定种类设备除外）、材料的安全生产管理工作。2021年1月18日，陕西汉中钢铁集团有限公司给勉县应急管理局上报了冶炼区停产年修的报告，勉县应急管理局安排专人实地查看，并要求公司在停产检修工作中严格按照岗位操作规程进行检维修作业，严格落实危险作业（动火、有限空间作业等）审批作业票制度，同时做好安全防护措施。2月18日，陕西汉中钢铁集团有限公司上报了冶炼区复工生产的报告及复工方案，勉县应急管理局于2月19日进行现场查看，同意陕西汉中钢铁集团有限公司冶炼区复产，并要求公司严格按照公司复工方案做好复产前安全工作，做好复工前工人的安全培训教育，及对所属设备设施、安全措施和作业环境进行全面排查，确保各项安全措施落实到位。

  2021年2月23日9时左右，陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂原料作业区喷煤工段按计划安排烘炉准备工作，大班班长王通安排刘晓瑜、王刚、黄龙、杨伟、邓琦、张年平、焦晓强七人进行烟气发生炉烘炉作业。经煤气防护站检测烟气发生炉炉内气体具备作业条件后，王刚、邓琦、焦晓强、张年平、刘晓瑜、黄龙、杨伟7人将2推车的木柴和一些可燃杂物堆放在烟气发生炉内燃烧室底部（杨伟携带煤气报警器）。底部的木柴呈井字型码放，上部呈塔状堆放，码放完木柴之后，王刚和张年平用加油桶从车间隔壁的备用油库装清洗油的油桶里抽取了约2.5公斤清洗油至铁质油壶里，由张年平递给站在炉内混合室的焦晓强，焦晓强再将清洗油递给站在炉内燃烧室的刘晓瑜，刘晓瑜又递给杨伟。杨伟从油壶后面的大口把油洒在木柴上。洒完清洗油后杨伟随手把油壶递给刘晓瑜。杨伟回头发现有根木柴掉在地上，就把柴捡起来又放上去，然后左转身准备往外走，在转身时，杨伟看到柴堆东面瞬间燃起了大火，同时听到“嘭”的一声，感觉到一股气流冲击。此时，刘晓瑜手持安全行灯站在混合室检修人孔西侧面，焦晓强刚刚出混合室，在检修人孔的正面，身体被高速喷出的气体冲击，撞击在正前方4.26m远的管道钢支架上，导致头部受伤，现场工人杨伟和王通进行了施救，同时其他工友王龙已拨打120急救电线分，勉县医院救护车到达，迅速将焦晓强送往勉县医院抢救，11时13分抢救无效死亡。经县公安局现场勘察，排除了刑事案件；勉县医院确诊死亡原因为重型颅脑损伤。

  11时，陕西汉中钢铁集团公司安环部副部长李银斌向勉县应急局报告。11时10分向定军山镇和县公安局报告。

  接到事故报告后，勉县应急管理局局长关俊立即安排副局长王建生，安监干部胡海燕、邓皓玮赶到现场组织救援、取证工作。在救援的同时按程序在11时05分电话向汉中市应急管理局报告。并在12时08分在应急指挥综合系统将事故情况进行上报，13时59分在应急指挥综合系统进行续报。

  勉县人民政府常务副县长张军迅速做出批示：立即成立该起事故调查组开展事故调查，认真查明原因，由定军山镇人民政府配合该公司做好善后处置和稳控工作。

  2月23日，经县政府研究，决定成立由县应急管理局牵头，县纪委监委、县总工会、县公安局、县经贸局、定军山镇人民政府等有关人员组成的陕西汉中钢铁集团有限公司“2.23”闪爆事故调查组，赴事故现场开展事故调查。

  陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂原料作业区喷煤系统烟气发生炉在烘炉过程中使用混合油（汽油质量比47%，柴油质量比53%）作为引火的助燃剂，混合油中含有低闪点易燃的92号车用汽油。混合油直接泼洒在堆积的木材上之后，沿着堆积的木材表面向下流淌，表面积变大，汽油大量挥发，而烟气发生炉燃烧室体积不足7m3，使操作空间内形成浓度较大的汽油蒸气与空气的混合物，导致空气中汽油混合物的浓度偏高，在遇点火源后发生闪燃爆炸。

  根据事故调查和现场勘验情况，排除了现场有明火（使用打火机等）、金属物件撞击、摩擦、打击、坠落产生火花、不防爆的电气设备产生火花和电弧、现场使用手机等点火源。技术专家组认为造成闪燃爆炸的点火源可能是：混合油直接泼洒在堆积的木材上之后向下流淌时产生静电火花或者是燃烧室操作的工人穿着的衣物产生静电火花。

  1、陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂原料作业区喷煤工段违反烘炉作业安全操作规程和动火作业安全规定，作业人员未采取防火防静电措施的情况下在有限空间内泼洒易燃油品辅助点火。

  2、陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂违反有限空间作业安全管理规定，安排作业人员在有限空间使用易燃易爆物品，对存在的重大事故隐患视若无睹，现场管理失控。

  3、陕西汉中钢铁集团有限公司没有按双重预防机制执行相关制度，对停产检修、复工过程中存在的风险辨识不清、隐患排查不力，安全管理不到位。

  通过对事故原因的分析，事故调查组认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。

  陕西汉中钢铁集团有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，违反有限空间作业安全管理规定，安排作业人员在有限空间使用易燃易爆物品，未发现作业场所存在的安全隐患和违规操作行为，应对事故发生负主要责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款、和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》相关规定，依法对陕西汉中钢铁集团有限公司给予罚款的行政处罚；将陕西汉中钢铁集团有限公司纳入特别监管名单，自事故发生之日起实施为期一年的安全生产特别监管，严格执行特别监管规定的各项限制和管控措施。

  1、焦晓强，男，51岁，陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂原料作业区喷煤工段加热炉操作工。无安全防范意识，不掌握本职工作安全生产知识和技能，违规操作，对事故发生负有直接责任，鉴于焦晓强在事故中死亡，免于追究责任。

  2、王通，男，50岁，陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂原料作业区喷煤工段大班班长。安全防范意识较差，未认真履行工作职责，日常生产安全管理松懈，对作业现场存在的习惯性违章行为习以为常，未能及时纠正和采取有效管控措施，对职工安全生产和操作规程教育培训不到位，对事故的发生负有直接责任，建议按照公司《安全生产考核（奖罚）办法》予以处罚。

  3、张新伟，男，55岁，陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂原料作业区喷煤工段安全员。未制止和纠正违反操作规程的行为，未对重要的危险作业进行现场安全监护，未检查措施落实情况，对此次事故应负一定管理责任，建议按照公司《安全生产考核（奖罚）办法》予以处罚。

  4、夏鹏飞，男，54岁，党员，陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂原料作业区区长。对隐患排查治理不彻底，职工安全培训教育不够，未对危险作业进行有害因素分析、评估，对事故的发生负有一定的领导责任，建议按照公司《安全生产考核（奖罚）办法》予以处罚，并予以党纪政纪处分。

  5、黄宝新，男，47岁，党员，陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂安全生产技术科科长。未认真履行工作职责，安全管理松懈，对安全生产职责、岗位安全规程、禁令未落实到位，对事故的发生负有安全管理责任，建议按照公司《安全生产考核（奖罚）办法》予以处罚，并予以党纪政纪处分。

  6、田敏，男，59岁，党员，陕西汉中钢铁集团有限公司炼铁厂厂长。安全管理主体责任落实不到位，安全培训教育不到位，对事故隐患和存在问题排查整治不力，对此次事故负有直接领导责任，建议按照公司《安全生产考核（奖罚）办法》予以处罚，并予以党纪政纪处分，作出书面检查。

  7、李银斌，男，57岁，党员，陕西汉中钢铁集团有限公司生产安监环保部副部长，负责安全生产管理工作。安全生产责任制落实不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正冒险作业、违反操作规程的行为，对此次事故负有安全监督管理责任，建议按照公司《安全生产考核（奖罚）办法》予以处罚，并予以党纪政纪处分，作出书面检查。

  8、王恒，男，53岁，党员，陕西汉中钢铁集团有限公司副总经理。负责公司生产和安全工作，安全管理责任落实不到位，对此次事故应负有领导责任，建议按照公司《安全生产考核（奖罚）办法》予以处罚，并予以党纪政纪处分，作出书面检查。

  9、付汉新，男，56岁，党员，陕西汉中钢铁集团有限公司CEO。安全生产责任制落得不实，对此次事故负有领导责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款、和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》相关规定，处上一年年收入30%的罚款，并予以党纪政纪处分，作出深刻书面检查。

  为深刻汲取事故教训，举一反三，亡羊补牢，有效防止事故 再次发生，提出以下建议措施。

  1、陕西汉中钢铁集团有限公司要严格依照《安全生产法》，履行和完善安全生产主体责任，夯实公司各级安全管理责任，完善安全生产责任制体系，突出公司现场生产安全管理。

  2、陕西汉中钢铁集团有限公司要认真汲取事故教训，强化各级人员安全管理的培训考核，对所有从业人员进行一次安全教育培训，以安全管理制度及岗位安全操作规程为重点，进一步增强从业人员的安全意识，提升从业人员的安全素质。

  3、陕西汉中钢铁集团有限公司要严格落实安全风险分级管控责任，明确岗位安全职责，全面彻底开展隐患排查治理工作，所有从业人员必须经培训考核合格后方可上岗作业，严禁无证人员上岗作业，加强督促督查，杜绝此类事故的再次发生。

  4、陕西汉中钢铁集团有限公司的县级行业监督管理部门和属地镇人民政府要加强日常监管检查，督促企业切实履行安全生产主体责任，强化员工培训教育，提高安全本质水平，避免事故发生。

  1、建议勉县经济贸易局认真履行行业安全生产监管职责，落实行业领域内安全生产监管工作，加强监督检查，依法履行安全生产监管职责，提高复工复产思想认识，主动应对新情况，深入解决新问题，统筹兼顾做好复工复产环节和正常生产安全监管工作。

  2、建议勉县应急管理局要严格按照冶金行业安全管理要求，认真履行安全生产监督管理职责，开展安全生产安全监管工作，加强隐患排查治理，严格落实准入管理，落实企业主体责任，提升企业本质安全水平。同时，要求企业提高复工复产安全的特殊性、复杂性思想认识，超前精准研判风险，细化实化管控措施，严格复工复产条件、严格复工复产各环节管理、严格排查整治隐患、严格现场检查验收、严格审签审批有限空间作业程序、加强现场管理。